一位工程師處理復雜的問題

AI梅森

奧特拉工業傳動公司卓越運營副總裁

    我是一個受過訓練的工程師，我喜歡復雜的情況，而且，我偏好抓住困難或多維度的問題，然后立即嘗試解決一堆同步方程式并得到答案。特蕾西和埃尼真正幫助我了解到分解問題的重要性，因為你將因此能逐一削除那些潛在的因子，而非一次改變15件事情。我們想要將我們的努力隔離，而集中在幾個少數的關鍵真因上，這樣我們才能根據PDCA程序建立結構化的實驗，如此一來，我們慢慢地都變成了真正的科學家。

    回顧過去，我們習慣只抓整個問題，在15或20個變量上用盡各種精益的工具和統計分析技術，但最后卻以失敗收場。有時候我們能在問題改善上看到效果，但我們從來不知道哪2個或哪3個對策是最必要的，以及其他一大堆的對策是浪費時間。

6.5 找尋問題的發生點

一旦我們成功地將整個問題分解成一組較小且具有優先順序的問題，并選擇造成差距最合適的部分來追求改善時，改善會將其轉換到一系列新的問題上。在這個過程當中，造成這部分差距的地方到底是在哪里？我們能辨識它嗎？我們該將它視為可接受的常態嗎？我們已發展了替代方法并內建到我們的流程中了嗎？我們現場所累積的部落知識是否蒙蔽了我們的思考？透過這些問題的提出和現場的觀察，我們可以開始隔離問題、使其局限在一個非常特定的流程上。

    在我們的工作坊中，我們會開玩笑地問：”你發現流程中問題的發生點了嗎？”，我們經常把它稱為問題發生點 (Point of occurrence, POO)，我們說，如果你已經”進入問題發生點”，從KPI的角度來看，你就找到了為你的組織帶來”痛苦”的差距處。這里的痛苦可以是以質量、安全、生產性、或成本的形式出現，而這正是我們需要采取行動以消除問題的確切的問題發生點。

當你越來越接近問題時，保持對差距、和問題發生點上所發生事情的關系意識，是相當重要的。要留意以下一連串的事件：

辨識量化的差距(將差距分解成可管理的部分)。

根據KPI或對團隊成員的影響，將各部分作優先排序。

選擇第一個部分作為優先處理的問題。

透過與現場的工序管理者接觸，來決定問題發生點的確切位置。

    有時你會發現問題發生點不止一個，在這種情況下，從第一個問題發生點開始著手是很重要的，也就是在流程當中，最早發生問題的點。如果流程當中有太多的發生點，那么也許有必要回到前一步驟，將問題再分解得更細一點，重點是，我們不允許問題解決的過程失去控制。

    在一個復雜的制造環境中，也許很難準確地決定發生特定異常發生的位置，這里有一個很好的例子。

6.6 追蹤一個復雜的問題

有一天，TMMK的一位員工發現其中一個內裝的零件偶爾會有刮痕出現，由于這發生了不止一次，這位員工就拉了安燈來警示班長。班長仔細地觀察了流程，確認刮痕不是來自機械設備，也不是來自其他組件或是人員。即使他對標準作業進行了深入的觀察，也和班員討論，但都未能發現任何造成這個問題的潛在原因。

我們要求提供該零件的供應商做工序的確認，以確保瑕疵不是發生在他們的工序，因此，供應商的主管也做了同樣的檢查(在TMMK，我們和供應商合作，他們也遵循和我們同樣的方法來處理這些情況）。

    在供應商處的工序中無法找到任何造成瑕疵的跡象后，唯一合乎邏輯的結論是：瑕疵發生在零件從供應商運輸到TMMK的過程中。這些特定的零件，以每趟卡車約80套的裝載數來運送(每輛卡車被視為一張廣告牌（kanban))，相當于制造80輛汽車所需要的零件套數。

    為了找出瑕疵發生于運輸過程的什么地方，團隊決定派一人與零件”共乘”。他們設計出一種安全的方式，讓押車者在整趟車程中坐在卡車的貨艙，并為他配備了無線電，以便在問題發生時能夠及時回報。

    第一趟的共乘運送過程并沒有任何關于問題發生在哪里的線索。零件裝載進卡車時是沒有任何刮痕的，而且，從卡車離開的時候也看不到任何刮痕。但第二天又發生了同樣的事情，幾天之后，關于為什么會產生瑕疵，已逐漸成為一個謎團。

    接下來，幾天之后，瑕疵再度出現。公司和供應商如同往常一樣進行了確認，老實說，大家顯得有些沮喪，他們不知道要怎樣在時有時無的情況下，找到這個問題的真因。他們決定再和一組零件共乘，以確保先前的觀察結果沒有遺漏掉任何東西。

當供應商的押車者隨著零件一起登上卡車時，他系上安全帶上路并瞪大眼睛盯著看。在這趟特殊的運輸中，發生了其他運送過程從未發生過的事情。大約在運送途中的半路上，有一個顛簸，好像卡車撞到了道路上的隆起物。大多數的卡車都不具備吸收震蕩的避震性能，這使得卡車中所有的零件都”跳躍”了一下，所有的零件突然被抬升到約4到5英寸的高度，然后再墜落下來。

    供應商押車者用無線電聯絡駕駛員，并問道：”你撞到什么了嗎？我們在后面大力地反彈了一下！”駕駛員回復：”不，我什么也沒看見。” 但隨后他又補充道：”因為這是一個非常繁忙的十字路口，所以通常我必須在這個紅綠燈停下來，，但這次我直接通過路口，過了紅綠燈的道路上有一個凹洞，當我們直接通過路口后只是反彈了一下，而且我們是以正常的速度行駛。”

    在詢問了幾個問題后，供應商押車者確認駕駛員有10％到15％的運送時間里直接通過路口，并且反彈發生在卡車行駛于限速35 英里時。因此，問題的發生點確定是在卡車的貨艙，而且是在卡車穿越道路中的那個凹洞時發生，但這只會在卡車直接通過路口并以時速35英里的速度行駛時才會發生。

    這導致了更精準的觀察，卡車貨艙中的某些零件受到的影響比其他零件來得更大，結果是瑕疵來自卡車貨艙的后端、那些疊放在底部的零件。他還發現了，有些以塑膠泡棉包覆的零件比其他零件保護得更好。

   因此，正如你所看到的，問題的發生點可能非常難以捉摸，并且它可能需要大量的觀察、掌握現況、與公開討論才有辦法被揭露出來。

6.7 把注意力集中在優先處理的問題上

在最后一次和布羅迪先生進行的會議之后，克萊頓就要求人力資源部門(HR) 按部門分類整理過去一年中有關品管圈參與的數據。為了顯示數據的脈絡，他們作成了圖6.3中所示的圖解。

圖6.3  品管圈參與率

很顯然，到目前為止，裝配一部的內裝工序未完成改善主題的數量最多(150個)。但是克萊頓知道，他不該指責他的員工，因為他們也想為公司做正確的事，如果有什么東西缺漏，那應是工序上的差距。

    布羅迪先生說：”我們必須到現場觀察，并了解更多關于裝配一部里的品管圈狀況如果我們仔細觀察事實，就會發現問題所在。”

    到裝配一部的工序深入了解情況之后，他們坐下來與Ashley、該區域的組長、以及其他幾位員工討論此事，布羅迪先生說：”問題的分解所顯示的數字是未完成主題占總體的15％，我們現在要明確這個數字作為你優先要改善的問題。”

    再一次，克萊頓認為他們已經達到要求了，而且急于尋求解決方案。但是布羅迪先生再次督促他要抵制忽略數據的誘惑。

    布羅迪先生說：“首先，你需要詳細描述優先問題的過程是什么？以及應該要發生什么？否則我們怎么知道，改善了這些完成主題的數字之后會怎么幫助我們？”

    克萊頓要求Ashley制定落實品管圈活動的理想流程，Ashley走到白板前畫了一個過程圖 (呈現于圖6.4)，在圖上標示出發生不合常規的地方。

    這個過程圖顯示了當一位團隊成員有興趣于完成一個品管主題，但卻沒有采取行動時，差異會如何發生。我們可以容易地看到這個行為是怎么打斷整個過程，沒有任何事情能夠成功地展開，更沒有人把問題報告出來。

    布羅迪先生說：“這是我們問題的發生點，這是我們現在需要集中精力的地方，既然我們已了解問題的發生點以及這個差異會帶來的影響，現在就是做出糾正問題承諾的時候了。”

圖6.4 問題發生的地方

圖書：THE TOYOTA ENGAGEMENT EQUATION

作者: TRACEY RICHARDSON

      ERNIE RICHARDSON

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